Retinopatia diabetica

Mulţi dintre pacienţii cu diabet dezvoltă în timp manifestări oculare, dintre care retinopatia diabetică este cea mai importantă.

Diabetul determină afectări ale vaselor sanguine mici de la nivelul retinei (o componentă a ochiului situată în partea posterioară a acestuia, care are rol de a capta imaginile şi de a trimite informaţiile la creier).
Retinopatia diabetică se poate manifestă prin tulburări de vedere, chiar orbire. Se poate preveni apariţia retinopatiei prin menţinerea glicemiei în limite normale sau aproape de normal. Aceste măsuri încetinesc progresia retinopatiei şi previn pierderea vederii.

Retinopatia diabetică este o boală ce progresează în timp. În fazele incipiente, vasele de sânge mici de la nivelul retinei se subţiază. În timp vasele de sange dezvoltă mici anevrisme (lărgiri ale diametrului vasului), care se pot rupe şi pot determina acumulări de sânge în gelul vitros (fluidul cu consistenţă de gel din interiorul ochiului)
Pe măsură ce boala progresează se vor forma noi vase de sânge la nivelul retinei. Acest lucru poarta numele de retinopatie proliferativă. Aceste vase de sânge nou formate se rup şi sângerează cu uşurinţă în interiorul ochiului producând alterări ale vederii.

Frecventa bolii

 

Retinopatia diabetică este cauza cea mai frecventă de orbire spontană la persoanele cu vârste între 20 şi 65 de ani. Prevalenţa acestei boli variază la pacienţii cu tip I sau tip II de diabet.

Diabet Tipul I

 

• după 5 ani, aproximativ 25% dintre pacienţi dezvoltă retinopatie
• după 10 ani, 60% dintre pacienţi dezvoltă retinopatie
• după 15 ani, 98% dintre pacienţi dezvoltă retinopatie, dintre aceştia 26 % au forma proliferativăa de retinopatie
• după 20 de ani, aproximativ toţi pacienţii cu diabet tip I au retinopatie, iar mai mult de 53% au forma proliferativă de retinopatie.

 

Diabet Tipul II

 

• la diagnostic aproximativ 21 % dintre pacienţi au retinopatie. Persoanele cu diabet tip II au probabilitatea mai mare de a avea retinopatie la momentul diagnosticului, şi este posibil ca ei să o fi dezvoltat înainte de diagnosticarea diabetului. Datorită acestui lucru, intervalul de timp între diagnosticul diabetului şi apariţia retinoapatiei este mai scurt în cazul pacienţilor cu diabet tip II
• după 15 ani, 85 % dintre pacienţii trataţi cu insulina şi 60% dintre cei trataţi fără insulină au retinopatie. Dintre aceştia, 20% dintre cei cu tratament cu insulină şi 4% dintre cei trataţi fără insulină au retinopatie proliferativă.
• după 20 de ani, mai mult de 60% dintre pacienţi au retinopatie. 20 % dintre cei trataţi cu insulină si 5% dintre cei trataţi fără insulină au retinopatie proliferativă.

 

Cauze

 

Diabetul deteriorează vasele de sânge de dimensiuni mici din organism, ducând la modificare fluxului prin aceste vase. Când aceste modificări se produc în vasele de la nivelul retinei se produce retinopatia diabetică.
În fazele incipiente vasele de sânge mici de la nivelul retinei se subţiază şi dezvoltă mici anevrisme, care se pot rupe şi pot determina acumulări de sânge la nivelul retinei. Mai târziu se vor forma noi vase de sânge la nivelul retinei iar aceste vase de sânge nou formate se rup şi sângerează cu uşurinţă în interiorul ochiului producând alterări ale vederii şi formarea de cicatrici.
Cicatricile duc la retracţia retinei şi, în cele din urmă, la dezlipirea retinei de peretele posterior al globului ocular. Acest lucru provoacă orbire.

 

Simptome

 

Simptomele apar precoce în această boală, dar nu sunt observate decât atunci când s-au produs distrucţii masive şi s-au dezvoltat complicaţii. Examinarea periodică identifică retinopatia diabetică precoce în evoluţie şi poate preveni dezlipirea de retină.
Complicaţiile retinopatiei includ: macula (creşterea în volum a părţii centrale a retinei) şi dezlipirea de retină.
În cazul în care boala progresează, modificările distructive de la nivelul retinei pot determina tulburări masive de vedere sau orbire.

Retinopatia diabetică debutează ca o boală de gravitate medie.

În stadiile iniţiale ale bolii, vasele de sânge mici de la nivelul retinei se subţiază şi dezvoltă microanevrisme.
Microanevrismele sunt primele semne ale retinopatiei şi apar la câţiva ani dupa instalarea diabetului. Acestea se pot rupe şi pot produce mici sângerări la nivelul retinei, dar în mod obişnuit nu produc simptome şi nu afectează vederea.
Pe măsură ce retinopatia progresează, hemoragia şi pierderea de proteine de la nivelul vaselor de sânge lezate cauzează edem al retinei. Acest lucru determină tulburări de vedere medii sau severe, în funcţie de porţiunea de retină afectată.
În cazul în care partea centrală a retinei (macula) este afectată, tulburările de vedere sunt severe.
Edemul macular, ce rezultă din acumularea de lichid, este cea mai gravă complicaţie a retinopatiei.
La unii pacienţi cu diabet, retinopatia progresează pe o perioadă de câţiva ani. În acest caz, reducerea fluxului sanguin la nivelul retinei stimulează creşterea de noi vase de sânge (proliferare). Aceste vase sunt fragile.
Pe măsură ce acestea se înmulţesc, pot apărea una sau mai multe complicaţii ce duc în final la pierderea vederii.

Printre complicatţii sunt:

• formarea de ţesut cicatriceal care tracţionează retina, ducând la dezlipire de retină
• hemoragii in interiorul ochiului (pre – retineală sau vitroasă)
• producerea de noi vase de sânge pe suprafaţa irisului, care în final duce la o formă severă de glaucom neovascular.

 

Factorii de risc

 

Riscul de a dezvolta retinopatie diabetică depinde în mare măsură de doi factori:

• perioada de timp de la instalarea diabetului;
• tipul diabetului.

 

Cu cât perioada de timp de la instalarea diabetului este mai mare, cu atât este mai mare şansa de apariţie a retinopatiei. În plus, pacienţii cu diabet tip I sunt mai predispuşi la a dezvolta retinopatie decât cei cu tip II de diabet. Dintre cei cu tip I de diabet, 60% au semne de retinopatie la 10 ani de la instalarea diabetului şi aproape toţi au retinopatie la 20 de ani. Aproximativ 53% dezvoltă retinopatie proliferativă la 20 de ani. Dintre persoanele cu diabet tip II, 21% au retinopatie la momentul diagnosticului şi 60% o dezvoltă după 20 de ani.

Factori de risc ce nu pot fi controlati

 

Există câţiva factori de risc ce nu pot fi controlati. Unii dintre ei sunt:

• istoricul familial de retinopatie diabetică: riscul de a face retinopatie este mai mare la persoanele care au rude cu diabet şi retinopatie
• nefropatia (boala renală): lezarea vaselor de sânge de la nivelul rinichilor este o complicaţie pe termen lung a diabetului. Riscul de dezvoltare a retinopatiei este mai mare la cei care au eliminare crescută de proteine în urină (proteinurie), ca semn precoce de boală renală.

 

Factori de risc ce se pot controla

 

Alţi factori de risc se pot controla. Printre aceştia sunt:

• sarcina: femeile care au diabet au un risc mai mare de a face retinopatie în timpul sarcinii; la femeile care au deja retinopatie şi rămân însărcinate, şansele sunt de aproximativ 50% ca boala să se înrăutăţească;
• valori constant crescute ale glicemiei: studii efectuate pe perioade de timp îndelungat arată că nivele constant crescute ale glicemiei se însoţesc de risc crescut de retinopatie; menţinerea glicemiei în limite aproape normale reduce riscul de retinopatie şi încetineşte progresia bolii în cazul în care aceasta s-a instalat;
• tensiunea arterială crescută: în general, persoanele care au diabet şi arterială au riscul mai mare de a dezvolta complicaţii vasculare, inclusiv la nivelul vaselor ochiului; studii efectuate pe termen îndelungat au aratat că retinopatia progresează mai frecvent la forme proliferative sau forme cu edem macular dacă se insoţeşte de hipertensiune arterială;
• întârzierea diagnosticului si tratamentului: efectuarea de controale oftalmologice regulate nu scade riscul apariţiei retinopatiei, dar scade riscul apariţiei complicaţiilor şi pierderii vederii; terapia adecvată şi precoce încetineste progresia retinopatiei şi previne pierderea vederii;
• valori crescute ale colesterolului: câteva studii au indicat faptul că nivelul ridicat al colesterolului creşte riscul de retinopatie; totuşi nu s-a demonstrat dacă reducerea colesterolului afectează progresia retinopatiei;
• fumatul: câteva studii au demonstrat că fumatul creşte riscul de apriţie a retinopatiei la pacienţii cu diabet.

 

Consult de specialitate

 

Se merge de urgenţa la consult daca un bolnav cu diabet prezintă:

• puncte negre, pete, dungi la nivelul câmpului vizual: apariţia de astfel de manifestări brusc, în număr foarte mare poate fi determinată de dezlipirea de retină, care este o complicaţie severă a diabetului;
• “fulgere luminoase” în câmpul vizual la mişcarea capului sau a ochilor: acestea sunt mai uşor de distins pe un fond negru; astfel de fulgere pot aparea atunci când cicatricile din corpul vitros tracţionează de retină, lucru care poate duce în final la dezlipirea de retină;
• un defect vizual nou apărut, de tipul unei umbre sau acoperire a unei părţi din câmpul vizual care nu se remite; acestea pot fi un alt semn de dezlipire de retină;
• durere oculară sau senzaţie de presiune la nivelul globului ocular;
• pierderea vederii nou aparută sau bruscă: pierderea bruscă a vederii, total sau parţial, poate fi un simptom al multor boli de la nivelul ochiului, inclusiv dezlipire de retină sau hemoragii în interiorul globului ocular. Pierderea bruscă a vederii este întotdeauna o urgenţa medicală;

 

Investigatii

 

Retinopatia diabetică poate fi diagnosticată în timpul unei examinări efectuate de un oftalmolog sau un optometrist.

 

Examinarea oftalmologica a persoanelor cu diabet include:

 

• testarea acuităţii vizuale: acuitatea vizuală măsoară abilitatea ochiului de a focaliza imaginea şi de a vedea la distanţe mai mici sau mai mari; pote detecta pierderea vederii sau alte probleme;
• oftalmoscopia: acest test permite medicului să vadă fundul de ochi şi alte strucuri oculare; poate detecta cataracta (opacifierea cristalinului), modificări la nivelul retinei sau alte probleme;
• gonioscopie: gonioscopia este folosită pentru a determina dacă aria prin care se drenează lichidele din interiorul ochiului (numită unghiul de drenaj), este permeabilă sau blocată; acest test se face în cazul în care se suspectează un glaucom;
• măsurarea presiunii intraoculare: acest lucru se face pentru a detecta glaucomul; diabetul creşte riscul de apariţie a glaucomului;
• angiograma cu fluoresceină: în unele cazuri se recomandă efectuarea unei angiograme cu floresceină pentru a determina existenţa de hemoragii la nivelul retinei, în special la pacienţii care au simptome de vedere încetoşată, care poate să sugereze o distrucţie în retină sau edem al retinei;
• fotografierea fundului de ochi: se practică la pacienţii cu retinopatie, în special la cei care sunt trataţi. Fotografierea fundului de ochi indică morfologia fundului de ochi cu acurateţe. Se pot analiza fotografiile realizate în timp pentru a monitoriza evoluţia bolii sau pentru a aprecia eficacitatea tratamentului.
• De reţinut! Femeile care dezvoltă diabet gestational nu au risc crescut de retinopatie diabetică, iar consulturile oftalmologice repetate nu sunt indicate. Totuşi, aceste femei au risc crescut de a dezvolta diabet de tip II dupa sarcină, iar acest lucru se poate insoţi de retinopatie sau alte afecţiuni oculare. Pacienţii cu diabet au risc cresut de apariţie a altor boli oculare cum sunt: glaucomul şi cataracta.

 

Examinarea oculară periodică diagnostichează precoce aceste boli şi permite un tratament eficient al lor.

 

Diagnostic precoce

 

Diagnosticul precoce şi tratamentul retinopatiei diabetice previne pierderea vederii.

Screening-ul se face după următoarele principii:

• pacienţii cu diabet de tip I şi în vârstă de peste 10 ani, se investighează oftalmologic la 3-5 ani după diagnosticarea diabetului şi apoi o dataă pe an;
• pacienţii cu diabet tip II sunt investigaţi în momentul diagnosticării diabetului şi apoi o dată pe an; în cazul în care nu există risc mare de afectare oculară se poate indica control oftalmologic o datăa la 2 ani;
• femeile diabetice care rămân însărcinate trebuiesc investigate înainte de sarcină şi apoi o dată în timpul primelor 3 luni de sarcină (primul trimestru). În funcţie de rezultatul acestei examinări se apreciază dacă mai este nevoie de alte examinări pe parcursul sarcinii.

 

Expectativa vigilentă nu este indicată în cazul unei persoane cu diabet care observă alterări ale vederii.
În cazul bolnavilor cu diabet, se indică consultul oftalmologic în fiecare an. În cazul în care nu se face acest consult şi se apelează la medic doar atunci când apar simptomele oculare, probabilitatea este mai mare ca între timp să să se fi dezvoltat complicaţii la nivelul retinei.

Acest lucru poate face mai dificil tratamentul şi poate duce la pierderea vederii.
În cazul apariţiei retinopatiei diabetice se indică controlul frecvent oftalmologic, nu se aşteaptă până la simptome.
Retinopatia diabetică nu poate fi vindecată dar terapia îi încetineşte progresia. Medicul oftalmolog indică frecvenţa consultaţiilor.

 

Tratament

 

Nu există vindecare în cazul retinopatiei diabetice, cu toate acestea laserterapia (fotocoagularea) este eficientă în prevenirea pierderii vederii dacă se practică înainte ca retina să sufere leziuni severe.
Extragerea chirurgicală a corpului vitros (vitrectomie) poate, de asemenea, să ajute la îmbunătăţirea vederii, în cazul în care retina nu a fost sever afecată. Deşi simptomele nu apar decât târziu în evoluţia bolii, diagnosticul precoce prin screening este foarte important.

Cu cât retinopatia este diagnosticată în fazele incipiente, terapia este mai uşoară şi probabilitatea pierderii vederii este mai mică.

Nu este necesar tratamentul retinopatiei în cazul in care nu este afectata partea centrala a retinei (macula), sau in cazul in care partea laterală a retinei a fost sever lezata. Cu toate acestea, este necesar un control oftalmologic in fiecare an. În cazul ân care macula a fost sever afectată (edem macular) este nevoie de laser.
Extragerea chirurgicală a corpului vitros (vitrectomia) se face atunci când apar hemoragii intravitroase sau în cazul dezlipirii de retină. Vitrectomia este indicată şi în cazul în care se formează ţesut cicatriceal sever la nivelul lui.
Tratamentul retinopatiei este eficient în prevenirea, întârzierea şi reducerea pierderii vederii, dar nu realizează o vindecare. Persoanele care au fost tratate pentru retinopatie sunt monitorizate frecvent de un medic oftalmolog.
Majoritatea pacienţilor cu retinopatie au nevoie de mai multe cure de terapie pe măsură ce boala avansează. Ideal ar fi ca tratamentul să se facă precoce în evoluţia bolii, pentru a preveni apariţia complicaţiilor severe, decât să se încerce tratarea tulburărilor grave de vedere odată ce acestea s-au instalat.

 

Profilaxie

 

Există anumiţi paşi care pot fi urmaţi pentru a preveni pierderea vederii în urma retinopatiei diabetice şi apariţiei complicatiilor:

• controlul periodic al glicemiei: studii realizate pe timp îndelungat au demonstrat că menţinerea glicemiei in limite aproape de normal reduce riscul dezvoltării şi progresiei retinopatiei; glicemia se mentine în limite normale prin cantităţi mici de carbohidraţi (zaharuri), monitorizarea frecventă a glicemiei, activitate fizică regulată şi administrarea de insulină sau antidiabetice; un studiu efectuat asupra adolescenţilor cu diabet a demonstrat că aceia care-şi menţineau glicemia în limite normale şi-au redus riscul de dezvoltare a retinopatiei şi a bolii renale;
• controlul periodic al tensiunii arteriale: mai multe studii au demonstrat că retinopatia apare mai frecvent şi este mai severă la pacienţii care au hiprtensiune arterială;
• examinarea periodică oftalmologică: screening-ul retinopatiei diabetice nu previne apariţia bolii dar ajută la evitarea apariţiei complicaţiilor şi indică tratamentul precoce;
• examinarea oftalmologică în cazul apariţiei tulburărilor de vedere: tulburările de vedere de genul punctelor, petelor negre, flash-urilor luminoase, durerea sau tensiunea la nivelul ochiului pot fi simptome ale afectării grave ale retinei; în majoritatea cazurilor, cu cât tratamentul este instituit mai devreme, cu atat mai mari sunt şansele de a fi mai eficient.

 

Se consideră ca pot fi luate anumite măsuri care să scadă riscul de retinopatie severă şi de pierdere a vederii.

Acestea pot fi:

• reducerea nivelelor colesterolului seric: nu se ştie cu siguranţă dacă reducerea nivelului colesterolului seric influenţează progresia retinopatiei, dar câteva studii au arătat că nivelul crescut al colesterolului creşte riscul de pierdere a vederii la pacienţii cu retinopatie;
• evitarea fumatului: deşi fumatul nu creşte riscul de dezvoltarea a retinopatiei, acesta duce la creşterea tensiunii arteriale şi poate agrava alte afecţiuni asociate diabetului, printre care şi ateroscleroză;
• evitarea efortului fizic excesiv: anumite activităţi, de genul ridicării de greutăţi sau sporturi de contact, pot determina hemoragii la nivelul globului ocular, în momentul impactului sau din cauza presiunii crescute; evitarea acestor activităţi la persoanele cu retinopatie reduce riscul deteriorării vederii;
• activitatea fizică adecvată: efectuarea unei activităţi fizice adecvate menţine glicemia în limite aproape normale, lucru care reduce deteriorarea vederii cauzate de retinopatie.